Подход One Health может усилить ответ Индии на мицетому
Подход One Health может усилить ответ Индии на мицетому
У 60‑летнего индийского фермера развились две отдельные инфекции: одна в ноге после удара копытом коровы, вторая в ягодице — после укола шипом на поле три года спустя.
Лабораторные исследования в медицинском научно‑исследовательском институте в Калькутте показали, что причиной стали два разных вида почвенных грибов, но оба привели к одному и тому же заболеванию — мицетоме.
Мицетома, также называемая «ногой Мадура», относится к забытым тропическим заболеваниям (NTD) и чаще всего поражает сельскохозяйственных рабочих и пастухов в странах с низким и средним уровнем дохода. Заражение происходит, когда бактерии или грибы из окружающей среды попадают в ткани под кожей через прокол или порез. Часто, начинаясь с небольшой травмы, болезнь постепенно разрушает мягкие ткани и кости.
Необычный случай одновременной мицетомы в двух местах у одного пациента, описанный в исследовании 2021 года, даёт редкую возможность заглянуть в ту часть биологии заболевания, которая остаётся неясной: как именно встреча с возбудителем в окружающей среде приводит к развитию болезни?
В Раджастане 65‑летний фермер Бабурам Бишной долгие годы возделывал баджру (перловое просо) и пшеницу босиком в деревне Хетасар, постоянно подвергая кожу воздействию почвенных микроорганизмов. В какой‑то момент он заболел мицетомой.
То, что началось несколько лет назад как мелкие гранулы на правой ноге, постепенно переросло в глубокую опухоль с выделениями, состояние ухудшалось каждый сезон дождей.
«Во время дождей кожа начинает шелушиться», — рассказал Бишной SciDev.Net, добавив, что дождевая вода регулярно вызывала воспаление правой ноги, когда он работал в поле.
Подобные случаи становятся особенно актуальными на фоне разработки в Индии Национальной миссии «Единое здравоохранение» (NOHM), которая ставит целью интегрировать эпиднадзор за болезнями человека с надзором в животноводстве и с учётом экологических факторов.
Индия уже имеет опыт включения экологических и ветеринарных рисков в программы наблюдения: лептоспироз — бактериальная инфекция, распространяемая через мочу инфицированных животных — имеет программу контроля, которая сочетает эпиднадзор и сотрудничество между ветеринарными и сельскохозяйственными ведомствами. NOHM включил лептоспироз в число заболеваний, за которыми планируется усиление наблюдения.
Мицетома, однако, в настоящее время не имеет сопоставимого национального механизма слежения: ВОЗ указывает, что системы эпиднадзора для неё практически отсутствуют.
Для болезни, возбудители которой живут в почве и на растительных шипах, встаёт ключевой вопрос: как стратегия One Health может защитить сельскохозяйственных рабочих, если не проводится картирование экологии, где эти патогены процветают?
Arunaloke Chakrabarti, бывший президент Международного общества по микологии человека и животных, сказал SciDev.Net: «Мицетома по сути — экологическое заболевание; на распространённость влияют сухость, температура и поведение людей».
«Возбудители мицетомы, по‑видимому, предпочитают более высокие температуры. С изменением экологических условий нам нужно понять, может ли это изменить географию болезни», — добавил он.
Несмотря на то что мицетома впервые была зафиксирована в Индии уже в 1842 году и объявлена ВОЗ забытым тропическим заболеванием в 2016 году, вокруг неё остаётся много пробелов в знании.
«Существует множество вопросов о путях передачи мицетомы, но ясности пока мало», — отметил Ахмед Фахал, основатель и руководитель Центра исследования мицетомы в Судане SciDev.Net.
Фахал добавил: «Почему не у всех, подвергшихся контакту с возбудителями, развивается мицетома? Почему у многих пациентов нет очевидной травмы (укола, пореза)? Как именно происходит заражение?»
Эксперты считают, что подход One Health — объединение здоровья человека, животных и окружающей среды — может помочь понять более широкие экологические и социальные факторы, формирующие риск мицетомы, и поддержать устойчивые стратегии контроля.
«От почвы, колючей растительности и навоза животных до изменения условий окружающей среды — мицетома ярко показывает, почему для эффективной борьбы с ней необходим подход «Единое здоровье»», — сказал Фахал.
Мицетома развивается, когда бактерии (вызывающие актиномицетому) или грибы (вызывающие эумицетому) проникают в организм через повреждение кожи, часто в результате уколов шипами или мелких ран. Нижние конечности поражаются в 77% случаев.
Из более чем 80 микроорганизмов, способных вызвать мицетому, 69 являются грибами. В 2022 году ВОЗ включила грибковые возбудители эумицетомы в список приоритетных патогенов для исследования.
Оба типа мицетомы проявляются классической триадой: отёк тканей, свищи с гранулирующими выделениями или гной, при прогрессировании может появляться боль. Эумицетома труднее поддаётся лечению, поскольку противогрибковые препараты плохо проникают в плотные грибковые массы.
На поздних стадиях болезни нередки рецидивы, ампутации, а в тяжёлых случаях — летальные исходы. Актиномицетома лечится длительным комбинированным приёмом антибиотиков и часто излечима при ранней диагностике.
Грибковая мицетома чаще встречается в засушливых регионах, таких как Судан и северная Индия, тогда как бактериальный тип более распространён в влажных тропических районах, например в Мексике.
В Индии это разделение прослеживается: в Раджастане преимущественно регистрируются грибковые инфекции, тогда как в более влажных штатах — Андхра‑Прадеш, Мадхья‑Прадеш, Тамил Наду и Западная Бенгалия — чаще выявляют бактериальные случаи.
Даже внутри Раджастана типы инфекций меняются в зависимости от климата.
«В западном Раджастане, особенно в Джодхпуре, мы наблюдаем больше случаев эумицетомы. В восточном Раджастане, например в Бхаратпуре, где влажнее, распространена актиномицетома», — сказал Чакрабарти.
Долгое время такая динамика почвы и осадков сдерживала болезнь в относительно предсказуемых регионах, но сегодня исследователи отмечают размывание этих границ.
«Долгое время грибковая мицетома была связана с засушливыми районами, а бактериальная — с более зелёными территориями. Но с изменением климата и вмешательством человека, например ирригацией, мы начинаем видеть изменения в этих закономерностях», — сказала кенийский специалист Борна Ньяоке‑Аноке, руководитель программы по мицетоме в инициативе «Лекарства от забытых болезней» (DNDi).
При этом на данный момент данные о возможных эпидемиологических сдвигах, связанных с климатом, носят «в основном предварительный характер», добавила Аноке. Она считает, что связи можно было бы оценить точнее, если бы мицетома была объявлена подлежащей обязательному уведомлению болезнью в Индии — тогда случаи обязаны были бы регистрироваться в органах здравоохранения.
Без официальных сетей наблюдения исследователи вынуждены опираться на региональные публикации и больничные записи, чтобы собрать данные о том, как экологические изменения проявляются по всей стране.
Пустыня Тар в Раджастане давно создаёт благоприятные условия для эумицетомы: жаркий сухой климат, скудные осадки и широко распространённая колючая растительность.
После ирригации, в том числе с помощью каналов Индиры Ганди, часть засушливых земель превратилась в более влажные сельхозугодья, и местные исследователи зафиксировали сдвиг в соотношении грибковой и бактериальной мицетомы: с 4:1 в 2001 году до менее чем 2:1 в 2005 году.
Чакрабарти предупредил, что выводы того исследования ограничены, поскольку оно базировалось только на пациентах, поступивших в центры третичной медицинской помощи.
Йоги Радж Джоши, дополнительный директор в медицинском колледже С.Н. в Джодхпуре, говорит, что соотношение грибковых и бактериальных случаев, вероятно, сдвинулось с 3:1 в 2010 году до 3:2 сегодня, исходя из данных, регистрируемых в колледже. Колледж объединяет десять больниц и служит основным центром лечения мицетомы в западном Раджастане, сообщая о двух–трёх новых пациентах в месяц.
Джоши объяснил: «Вероятная причина — изменение климата в западном Раджастане: с каждым годом становится более влажно. Однако это можно подтвердить только эмпирическим исследованием». Исследование среди 7 800 пациентов показало, что близость к водоёмам, влажность почвы и засушливость влияют на то, будет ли у людей в центральном и юго‑восточном Судане и вдоль Нила развиваться грибковая или бактериальная мицетома.
В отличие от некоторых других эндемичных стран, например Судана и Мексики, понимание возбудителей мицетомы в Индии остаётся ограниченным. Исследование в Раджастане — единственное полевое исследование, изучавшее возбудителя за пределами больниц.
Индийский NOHM, утверждённый в феврале 2024 года, объединяет более 16 министерств и ведомств для координации действий в области здоровья человека, животных и окружающей среды. Однако мицетома, похоже, не является основным оперативным компонентом системы «Единое здоровье».
Тематические обзоры по сообщениям о случаях и серий с 1876 по 2019 год проанализировали 19 494 случая мицетомы в мире и показали наибольшее число в Судане (10 608), затем Мексику (4 155) и Индию (1 116).
Более того, истинная нагрузка в Индии остаётся неизвестной из‑за ограниченного эпиднадзора на национальном или региональном уровнях, отмечал Чакрабарти в совместном анализе по ЗТБ в Юго‑Восточной Азии.
Хотя Бишной заразился на своих полях, он отмечает, что многие его соседи такого не испытали.
Чтобы понять, почему у одних людей в эндемичных районах развиваются кожные ЗТБ, а у других — нет, исследователи обращаются к концепции экспозома — совокупности всех экологических и образа жизни воздействий на человека в течение жизни и их влияния на здоровье.
Когда инфекция Бишного обострилась в 2024 году, сельский фармацевт в соседнем Бикампуре лечил его несертифицированными таблетками; фермер месяцами страдал от усиливающейся боли и выделений, продолжал работать в поле, пока наконец не попал в больницу MDM в Джодхпуре. Там ему диагностировали эумицетому и госпитализировали, что временно лишило его возможности работать.
«Организмы, вызывающие мицетому, удивительно устойчивы», — сказал Джоши, который также возглавляет кафедру патологии в своём колледже.
«Они могут пережидать суровые условия окружающей среды, такие как высокая жара, и долгое время находиться в состоянии покоя, прежде чем активироваться после попадания в тело хозяина».
Прямые травмы от домашнего скота — удары копытами, царапины рогами — могут служить путями проникновения почвенных патогенов в тело.
При секвенировании ДНК в эндемичных деревнях Судана Madurella mycetomatis обнаруживали в домах пациентов и особенно часто — в почве, навозе и в глинобитных стенах, что указывает на роль заражённой почвы, навоза и строительных материалов в передаче инфекции; шипы растений рассматриваются как возможные переносчики.
Фахал отметил, что навоз животных служит «богатой средой» для роста этих организмов, но, по его мнению, заражение скорее происходит из почвы, а не через кишечник животного и его выделения.
В нескольких странах уже начали регистрировать эумицетомные инфекции у животных: лошадей, тигров, крупного рогатого скота, собак и кошек.
Некоторые виды грибов, поражающих животных, совпадают с теми, что вызывают болезнь у людей, поэтому исследователи призывают усилить ветеринарный надзор, чтобы лучше понять круг хозяев и пути передачи.
По словам Фахала, стихийные бедствия могут влиять на передачу мицетомы.
«Во время катастроф может нарушаться работа системы здравоохранения, и люди подвергаются множеству факторов, связанных с мицетомой, включая повышенный контакт с патогенами и травмы», — пояснил он.
В отчёте из Калифорнийского университета в 2025 году описан случай мицетомы у реципиента почечного трансплантата; инфекцию вызвал гриб Raghukumaria, ранее обнаруженный в мангровых лесах и почти не связывавшийся с человеческими инфекциями.
Исследователи, применив секвенирование следующего поколения, связали заболевание с работой пациента по оказанию помощи при стихийных бедствиях в мангровых зарослях Карибского моря более десяти лет назад. Авторы предупреждали, что более частые наводнения могут расширить среду обитания морских грибов, что повышает риск заражения, особенно для людей с ослабленным иммунитетом.
Фахал призывает к многостороннему подходу: «Нам нужна комплексная система, включающая врачей, эпидемиологов, статистиков и экологов, чтобы совместно выстроить систему наблюдения в рамках One Health».
Опыт штата Гуджарат по другим инфекциям показывает, что такая координация возможна: на семинаре NOHM в июне 2025 года штат сообщил, что число случаев лептоспироза снизилось с 916 в 2011 году до 22 в 2024 году, благодаря совместным мерам профилактики, анализам крови для мониторинга и обмену данными между ведомствами; число связанных летальных исходов сократилось со 177 в 2011 году до пяти в 2024 году.
Чакрабарти, который также возглавляет Чандигархский форум по изучению грибковых инфекций, считает, что для эффективной борьбы с мицетомой в Индии нужно прекратить рассматривать её как маргинализированное заболевание, лечение и исследования которого сосредоточены лишь в отдельных специализированных центрах.
