13:00 
В 2013 году, до того как Закон о доступном медицинском обслуживании помог миллионам людей получить медицинскую страховку, округ Плейсер в Калифорнии предоставлял ограниченную медицинскую помощь примерно 3400 незастрахованным жителям, которые не могли позволить себе обратиться к врачу.
В течение нескольких лет это число было нулевым в преимущественно белом, преимущественно сельском округе, простирающемся от восточных пригородов Сакраменто до берегов озера Тахо.
Тенденция может быть недолгим.
Руководители здравоохранения округов там и по всей стране готовятся к появлению около 10 миллионов новых незастрахованных пациентов в течение следующего десятилетия после принятия республиканцами Закона об одном большом красивом законопроекте. Ожидается, что закон, который президент Дональд Трамп подписал прошлым летом, также сократит расходы Medicaid более чем на 900 миллиардов долларов за этот период.
"Это момент, когда необходимо принять множество трудных решений о том, кто получит медицинскую помощь, а кто нет", - сказала Надере Пурат, директор программы исследований по экономике и оценке здравоохранения в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе. «Число людей, которые потеряют страховку, велико, и многие системы, которые существовали для оказания помощи этим людям, либо исчезли, либо уменьшились».
Это особенно сложная задача для таких штатов, как Калифорния и Нью-Мексико, где по закону округа обязаны помогать своим беднейшим жителям посредством так называемых программ ухода за малоимущими. В рамках Obamacare оба штата смогли расширить программу Medicaid, включив в нее больше жителей с низкими доходами, уменьшив нагрузку на округа и перенаправив большую часть своего финансирования на разрозненные местные программы, которые предоставляли простые услуги.
Округ Плейсер, по оценкам которого к 2028 году 16 000 жителей могут потерять медицинскую страховку, прекратил работу собственных клиник почти десять лет назад.
"Большая часть инфраструктуры, которую нам пришлось удовлетворить этим требованиям, потребности исчезли», — сказал Роб Олдхэм, директор отдела здравоохранения и социальных служб округа Плейсер. «Это гораздо более серьезная проблема, чем десять лет назад, и гораздо более дорогостоящая».
В декабре власти округа попросили присоединиться к ассоциации штата, которая оказывает помощь в основном небольшим сельским округам, ссылаясь на ожидаемый рост числа незастрахованных жителей.
Во втором по численности населения округе Нью-Мексико, Донья-Ана, были добавлены стоматологическая помощь для пожилых людей и льготы по поведенческому здоровью после того, как многие из его беднейших жителей получили право на участие в программе Medicaid. Теперь федеральные сокращения могут заставить округ пересмотреть свое решение, сказал Джейми Майкл, директор по здравоохранению и социальным услугам Do?a Ana.
"В какой-то момент нам придется подумать о выделении большего количества денег или сокращении пособий", - сказал Майкл.
Напряженность бюджетов штатов
Некоторые штаты, такие как Айдахо и Колорадо, отказались от законов, которые требовали, чтобы округа были поставщиками последней инстанции для своих жителей. В других штатах незастрахованные пациенты часто откладывают оказание помощи или получают ее в отделениях неотложной помощи больниц или общественных клиниках. По данным Национальной ассоциации общественных медицинских центров, эти клиники часто поддерживаются за счет федеральных, государственных и местных фондов.
Даже в таких штатах, как Техас, который решил не расширять свою программу Medicaid и продолжает полагаться на округа в уходе за многими незастрахованными, растущие расходы на здравоохранение создают нагрузку на местные бюджеты.
"Поскольку у нас наблюдается больший рост, прибывает все больше людей, становится все труднее и труднее финансировать то, что требуется штатом. законодательный орган, и мы не можем уменьшить этот показатель», — сказал Винди Джонсон, менеджер программы Техасской ассоциации здравоохранения для неимущих. «Это финансовая проблема».
По последним оценкам беспартийного Управления законодательного аналитика штата, законодатели Калифорнии столкнутся с бюджетным дефицитом почти в 18 миллиардов долларов в 2026-27 финансовом году. Губернатор Гэвин Ньюсом, который признал, что обдумывает возможность баллотироваться в Белый дом, отверг несколько попыток значительно повысить налоги для сверхбогатых людей. Несмотря на то, что законопроект, принятый республиканцами в Конгрессе, был назван «полным моральным провалом», который подрывает программы здравоохранения, в 2025 году демократ отменил государственные льготы Medi-Cal для пожилых людей и иммигрантов без легального статуса после того, как рост расходов вынудил программу занять 4,4 миллиарда долларов из общего фонда штата.
Х.Д. Палмер, представитель Министерства финансов штата, заявил, что администрация Ньюсома все еще уточняет свои бюджетные прогнозы и что было бы «преждевременно» обсуждать потенциальные бюджетные решения.
Ньюсом обнародует свое первоначальное бюджетное предложение в январе. Чиновники штата заявили, что Калифорния может потерять 30 миллиардов долларов в год в виде федерального финансирования Medi-Cal в соответствии с новым законом, что составляет целых 15% от всего бюджета программы штата.
"Местные органы власти на самом деле не имеют особых возможностей для увеличения доходов", - сказал Скотт Грейвс, директор независимого Калифорнийского центра бюджета и политики, специализирующегося на бюджетах штатов.
