Новые клинические рекомендации по заместительной почечной терапии для пациентов в отделениях интенсивной терапии

Острое повреждение почек (ОПП) — частое и тяжёлое осложнение у пациентов в отделениях интенсивной терапии. По эпидемиологическим данным, до 50–60% тяжелобольных в реанимации в той или иной степени сталкиваются с ОПП, и примерно у 10–15% заболевание прогрессирует до тяжёлых стадий, требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ).

ЗПТ остаётся жизненно важным методом жизнеобеспечения для таких пациентов, однако до сих пор отсутствовал единый стандарт по многим ключевым вопросам — от момента начала и выбора метода до стратегии антикоагуляции и прекращения ЗПТ. Об этом подчёркивают авторы нового руководства. « ЗПТ у критически больных проводится в динамичной, часто гемодинамически нестабильной среде, что требует индивидуализированных и гибких стратегий лечения, » — отмечает ведущий автор, профессор Чен. «Хотя методы ЗПТ применяются десятилетиями, по-прежнему не хватает унифицированных стандартов по срокам начала терапии, выбору метода, антикоагуляции и прекращению ЗПТ, » — добавляет он. Руководство было опубликовано онлайн 18 августа 2026 года в Журнале интенсивной медицины.

Китайское общество медицины критических состояний организовало мультидисциплинарную группу экспертов, которая с использованием подхода GRADE провела систематический поиск литературы, метаанализ и синтез имеющихся доказательств для разработки практических рекомендаций по ЗПТ.

Авторы перечисляют три широко используемые системы диагностики и классификации ОПП — RIFLE, AKIN и KDIGO — и на их основе формулировали клинические вопросы. В руководстве представлено 34 рекомендации, сгруппированные по семи областям и 29 клиническим вопросам. Они охватывают такие темы, как сроки начала терапии, установка и поддержание сосудистого доступа, выбор метода ЗПТ, применение специализированных мембранных фильтров, схемы антикоагуляции, состав замещающих жидкостей, назначаемая лечебная доза и стратегии прекращения терапии. Рекомендации относятся к взрослым пациентам в критическом состоянии.

Рекомендации классифицированы как сильные или слабые по методологии GRADE. При установке сосудистого доступа для ЗПТ настоятельно рекомендуется ультразвуковая оценка и пункция под контролем УЗИ в реальном времени. Что касается антикоагуляции при непрерывной ЗПТ (ПЗПТ), руководство предлагает несколько подходов в зависимости от риска кровотечения и риска накопления цитрата: для пациентов без риска кровотечения настоятельно рекомендуется региональная цитратная антикоагуляция (RCA) как стратегия первой линии для ПЗПТ; пациентам без риска кровотечения, но с риском накопления цитрата, настоятельно рекомендуется использование гепариновых антикоагулянтов; для пациентов с риском кровотечения также представлены рекомендации по выбору стратегии антикоагуляции.

Руководство рекомендует начинать ЗПТ как можно раньше у пациентов с ОПП при угрожающих жизни состояниях: выраженной перегрузке жидкостью, тяжёлых электролитных нарушениях или выраженных нарушениях кислотно‑щелочного состояния. ЗПТ не следует откладывать при уровне азота мочевины крови более 40 ммоль/л или при клинических признаках уремической энцефалопатии. В качестве предпочтительных мест для катетеризации для ЗПТ указаны правая внутренняя яремная вена и бедренная вена.

В выборе режима ЗПТ руководство рекомендует ориентироваться на клиническое состояние пациента и терапевтические цели: можно использовать как непрерывную, так и периодическую ЗПТ. Для принятия решения о прекращении пробной ЗПТ предложены ориентиры восстановления почечной функции: диурез более 600 мл за предшествующие 24 часа или более 1000 мл за 24 часа в день прекращения терапии рассматриваются как критерии в пользу прекращения ЗПТ.

Подводя смысл руководства, профессор Чен отмечает: « С этим документом мы стремимся предоставить научно обоснованные, стандартизованные и клически применимые рекомендации для практикующих врачей интенсивной терапии в Китае, чтобы улучшить стандарты лечения ЗПТ у взрослых критических пациентов с ОПП. »

В итоговой части авторы подчёркивают, что рекомендации 2026 года представляют собой практический справочник для врачей, оказывающих помощь взрослым критическим пациентам с угрожающим жизни острым повреждением почек, и ожидают, что внедрение этих рекомендаций поможет снизить заболеваемость и смертность, связанную с ОПП.