Низкодозная лучевая терапия показала длительную пользу при остеоартрите колена

Низкие дозы лучевой терапии не только облегчают боль при раннем остеоартрите коленного сустава, но и, по данным нового комплексного анализа рандомизированного исследования, могут влиять на дальнейшее течение болезни. Исследование, проведённое в одном учреждении в России, включало около 300 пациентов (точно 292) и имело в среднем почти 12 лет наблюдения.

Пациенты, получавшие низкодозную лучевую терапию в дополнение к глюкозамину и хондроитину, показали более устойчивое улучшение боли, физической функции и качества жизни по сравнению с группой, принимавшей только эти препараты. МРТ-сканирование выявило значительно меньше структурных изменений в коленном суставе у лечившихся радиотерапией. В анализируемой популяции лучевая терапия была связана со снижением скорректированного риска официально подтверждённой инвалидности из‑за остеоартрита колена на 67%. Наибольшая очевидная польза наблюдалась у пациентов со степенью заболевания 2 по шкале Келлгрена–Лоуренса — то есть при уже сформировавшемся, но ещё не прогрессирующем остеоартрите. Результаты будут представлены сегодня на ежегодном собрании Американского общества радиационной онкологии (ASTRO).

«Самая интересная часть этого исследования — то, как результаты согласуются друг с другом. У пациентов наблюдалось устойчивое улучшение болей и функций, МРТ показало меньшее ухудшение состояния суставов, а годы спустя мы наблюдали меньшую инвалидность, а у пациентов со 2-й степенью заболевания — меньшее количество замен коленного сустава. В совокупности эти результаты повышают вероятность того, что лечение может повлиять на более длительное течение остеоартрита. Эта перспектива делает важным подтвердить в более крупном многоцентровом исследовании, представляют ли эти результаты эффект, модифицирующий заболевание», — сказал Бобби (Нагендра) Конеру, доктор медицинских наук, FASTRO, автор исследования и онколог‑радиолог, Университет Лойолы, Мейвуд, Иллинойс.

Остеоартрит коленного сустава развивается по мере разрушения хряща и других тканей внутри сустава, что вызывает боль и ограничивает подвижность. Воспаление при этом играет важную роль и может ускорять прогрессирование болезни; с течением времени повреждения хряща и кости могут стать необратимыми, и некоторым пациентам требуется замена сустава.

Лечение обычно начинается с упражнений, контроля веса и симптоматической терапии — таблеток или инъекций; эти подходы уменьшают боль и помогают двигаться, но надёжного доказанного влияния на структурное прогрессирование заболевания у большинства доступных методов нет.

Низкодозная лучевая терапия десятилетиями применялась в отдельных странах Европы и в последние годы всё чаще используется в США для уменьшения боли при остеоартрите и других неонкологических воспалительных состояниях. Дозы значительно ниже тех, что применяются при лечении рака, и, как предполагают исследователи, действуют в основном за счёт противовоспалительного эффекта.

«Лучевая терапия работает по‑другому при очень низких дозах», — пояснил доктор Конеру. «При лечении рака мы используем гораздо более высокие дозы, чтобы убить раковые клетки или остановить их рост. Цель доз, применяемых при остеоартрите, — уменьшить воспаление внутри сустава».

Ранее показано, что низкие дозы лучевой терапии улучшают краткосрочно боль и физическую функцию у пациентов с лёгким и умеренным остеоартрозом колена. Текущее исследование ставило цель выяснить, связаны ли эти клинические улучшения с изменениями структуры сустава по данным МРТ и с долгосрочными исходами.

В исследование вошли 292 пациента с симптоматическим остеоартритом колена, классифицированным по шкале Келлгрена–Лоуренса как 0, 1 или 2. Это охватывает состояние от отсутствия явных рентгенологических признаков до наличия костных остеофитов и возможного раннего сужения суставной щели; у пациентов с 0‑й степенью на МРТ всё же отмечались признаки остеоартрита. Пациенты со 3‑й и 4‑й степенью заболевания были исключены.

Участники были относительно молоды: средний возраст — 38 лет. Их рандомизировали в одном учреждении в России: одна группа получала только глюкозамин и хондроитин, вторая — те же препараты плюс низкодозную лучевую терапию суммарно 4,5 Гр в 10 фракциях. Облучение выполняли ортовольтным аппаратом с низкоэнергетическими рентгеновскими лучами.

Обе группы отмечали уменьшение боли сразу после лечения, но устойчивая польза со временем сохранялась только в группе лучевой терапии. Пациенты, прошедшие облучение, также демонстрировали более выраженное и долговременное улучшение физической функции и качества жизни по сравнению с группой фармакологической терапии.

МРТ, изучавшаяся в течение трёх лет после лечения, показала значимо меньшую динамику структурного ухудшения у пациентов, получивших лучевую терапию. Через 12 месяцев МРТ‑показатели даже слегка улучшились в группе облучения, тогда как в группе без облучения наблюдалось ухудшение; устойчивая разница между группами сохранялась весь период наблюдения.

Региональные медицинские записи проверяли случаи замены коленного сустава и официально подтверждённой инвалидности из‑за остеоартрита в среднем в течение 11,9 лет наблюдения. В этой популяции лучевая терапия была связана со статистически значимым снижением скорректированного риска инвалидности на 67%. По словам доктора Конеру, этот показатель служит независимым подтверждением клинических и МРТ‑результатов.

Наибольшее абсолютное снижение инвалидности наблюдалось среди 78 пациентов со 2‑й степенью заболевания: инвалидность развилась у 31% получавших лучевую терапию по сравнению с 61% в группе только с препаратами. Частота замены коленного сустава составила 14% против 36% соответственно; обе разницы были статистически значимыми.

«Болезнь 2‑й степени может представлять собой окно, когда остеоартрит уже установлен, но ещё нет обширного необратимого повреждения сустава», — отметил доктор Конеру. «Сочетание меньшей инвалидности и меньшего числа эндопротезирований у этих пациентов выглядит обнадеживающе и оправдывает дальнейшие исследования, чтобы проверить, может ли раннее противовоспалительное лечение изменить течение болезни».

Исследование имеет важные ограничения. Участники знали, получали ли они лучевую терапию, контрольная группа не проходила симулированное облучение. Долгосрочные исходы и подгрупповой анализ по 2‑й степени носили исследовательский характер; разница по частоте замены коленного сустава в общей популяции не достигла статистической значимости. Данные МРТ в длительном периоде были неполными, хотя чтение изображений проводилось вслепую. Проведение исследования в одном учреждении в России, отличия в практике лечения и доступ к эндопротезированию также ограничивают обобщаемость результатов.

За время наблюдения не зафиксировано острых лучевых реакций или случаев рака в обработанной области. Однако исследование не было разработано для оценки редких поздних эффектов или пожизненного риска рака, особенно в этой сравнительно молодой группе пациентов; для проверки долгосрочной безопасности и продолжительности эффекта потребуются большие проспективные исследования.

Далее, по словам доктора Конеру, следует провести многоцентровое рандомизированное исследование с имитацией лучевой терапии в группе контроля, с заранее определёнными визуализационными и долгосрочными клиническими конечными точками и фокусом на пациентах со 2‑й степенью заболевания.

Мнение эксперта ASTRO

«Для остеоартрита у нас есть методы лечения, которые могут помочь пациентам чувствовать себя лучше, но гораздо меньше доказательств того, что они могут изменить то, что происходит внутри сустава. Что делает эти результаты интересными, так это то, что улучшение, о котором сообщают пациенты, сопровождалось измеримыми изменениями на МРТ. Это выходит за рамки простого облегчения боли. Данные о долгосрочной инвалидности добавляют ещё одну причину проверить, могут ли низкие дозы радиации повлиять на течение раннего остеоартрита в более крупном, строго контролируемом исследовании», — сказал Гопал К. Баджадж, доктор медицинских наук, MBA, FASTRO, сопредседатель рабочей группы ASTRO по функциональной радиационной медицине и радиационный онколог в Институте рака Инова Шар в Фэрфаксе, Вирджиния.