Показатель безопасности федеральных больниц не позволяет точно оценить неотложную помощь при инсульте

Новое исследование Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе показывает, что широко используемые показатели безопасности федеральных больниц в корне ошибочны при применении к неотложной помощи при инсульте, что потенциально создает стимулы, которые могут отговаривать больницы от выполнения процедур по спасению жизни самых тяжелых пациентов.

В исследовании, опубликованном в Журнале нейроинтервенционной хирургии, рассматривался показатель безопасности пациентов 04 (PSI 04), показатель «неудачности спасения». разработан Агентством США по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ) для отслеживания смертности от излечимых осложнений у хирургических пациентов. В исследовании были проанализированы данные Национальной выборки стационарных пациентов, охватывающей 73 580 процедур тромбэктомии при инсульте в период с 2016 по 2019 год, а также подробные обзоры последовательных случаев в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.

Хотя этот показатель подходит для плановых процедур, выполняемых относительно здоровым пациентам, исследование показало, что этот показатель не подходит для эндоваскулярной тромбэктомии, экстренной процедуры для удаления тромбов у пациентов с инсультом, которые уже тяжело больны при поступлении.

"Это Этот показатель был разработан для выявления предотвратимых смертей, но при его применении к неотложной помощи при инсульте он указывает на неизбежные осложнения тяжелого инсульта, а не на проблемы, связанные с самой процедурой», — сказала доктор Мелисса Мари Рейдер-Демер, первый автор исследования и UCLA Health DNP. «Непредвиденным последствием является то, что больницы, оказывающие превосходную помощь при инсульте самым тяжелым пациентам, могут иметь плохие показатели безопасности».

PSI 04 срабатывает, когда у пациентов после процедуры развивается любое из пяти осложнений (пневмония, тромбы, сепсис, шок / остановка сердца или желудочно-кишечное кровотечение) и впоследствии они умирают в больнице. Этот показатель используется на национальном уровне для публичной отчетности, оценки качества больниц и программ оплаты по результатам работы Medicare и влиятельными организациями, такими как Leapfrog Group.

Команда Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе проанализировала как национальные данные, так и подробные обзоры случаев, чтобы оценить пригодность показателя для лечения инсульта. Их результаты включали:

• PSI 04 возник у 20,5% пациентов с тромбэктомией после инсульта в стране, что на один-три порядка выше, чем все остальные 17 показателей безопасности пациентов (медиана: 0,10%)
• Частота процедур инсульта была намного выше, чем 14,3% для всех хирургических процедур вместе взятых.
• Среди 18 федеральных показателей безопасности пациентов PSI 04 для всех процедур имел безусловно, самый высокий уровень событий, что позволяет предположить, что этот показатель может быть фундаментально проблематичным.

В Комплексном центре инсульта Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе исследователи изучили каждый случай тромбэктомии, отмеченный PSI 04, в период с 2016 по 2018 год. Экспертная группа нейроинтервенционистов и неврологов рассмотрела каждый случай и обнаружила:

• Все случаи смерти пациентов были связаны с осложнениями тяжелого течения инсульта, а не с процедурой тромбэктомии.
• Процедуры ЭВТ составляли 7,2% нейрохирургических флагов PSI 04, несмотря на то, что на них приходилось только 1,5% нейрохирургических процедур.
• Ни один случай не представлял собой реальной предотвратимой проблемы безопасности.

Авторы исследования обнаружили, что этот показатель ошибочен по двум ключевым причинам при применении к тромбэктомии после инсульта:

1. Осложнения, которые он отслеживает, являются частыми последствиями самого тяжелого инсульта, а не процедуры. Пациенты, прибывшие с обширным инсультом, подвергаются высокому риску развития пневмонии, образования тромбов и других осложнений независимо от лечения.
2. Пациенты, перенесшие инсульт, уже находятся в критическом состоянии еще до процедуры, в отличие от пациентов, перенесших плановые операции. Даже когда возникают осложнения, у этих тяжелобольных пациентов гораздо меньше шансов выжить, чем у относительно здоровых хирургических пациентов.

"Мы, по сути, наказываем больницы за попытки спасти пациентов, которые уже умирают от инсульта",  сказал доктор Рейдер-Демер. «Эти процедуры дают пациентам с тяжелыми заболеваниями единственный шанс на выживание или функциональное восстановление, но текущие показатели создают впечатление, что больницы предоставляют плохую помощь».

Непредвиденные последствия

Исследователи предупреждают, что неправильные показатели безопасности могут создать вредные стимулы. Предыдущие исследования показали, что публичная отчетность об уровне хирургической смертности привела к тому, что некоторые кардиохирурги отбирали более здоровых пациентов, чтобы защитить свои рейтинги эффективности, ограничивая доступ для самых тяжелых пациентов, которые больше всего нуждаются в помощи.

"Существует реальная обеспокоенность тем, что больницы могут отказаться от проведения тромбэктомии у наиболее тяжелых пациентов с инсультом или что инсультные центры с большим количеством критически больных пациентов могут быть несправедливо наказаны в отношении оценок качества и возмещения расходов",  сказал д-р Джеффри Сейвер, старший автор исследования и заместитель председателя по клиническим исследованиям, а также заведующий кафедрой неврологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Кэрол и Джеймс Коллинз.